Milieuverklaring bodemkwaliteit – Omgevingsdienst Regio Arnhem

Ik ben:*

Wie vult dit formulier in? Geef aan of je het formulier invult als opdrachtgever of als gemachtigde.

Ik vul dit formulier zelf in als opdrachtgever
Ik vul dit formulier in als gemachtigde

Naam organisatie*

Naam opdrachtgever*

Mijn gegevens*

Voornaam Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Woonplaats

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Datum (vandaag)*

Deze verklaring betreft het toepassen van:*

Grond
Species

Uniek nummer

Omschrijving ontgravingslocatie

Adres*

Straat + huisnummer Woonplaats

Gemeente*

Bij welke gemeente hoort het adres?

Functiebeschrijving/huidig gebruik*

Beschrijf waar de locatie nu voor gebruikt wordt

Bodemlaag die wordt ontgraven*

Bovengrond
Ondergrond

Geeft de diepte van de ontgraving aan (meter min maaiveld)*

Zone op basis van de bodemkwaliteitskaart (deelgebied)*

Tot welke zone behoort de locatie op basis van de bodemkwaliteitskaart (zie link naar kaart bovenaan het formulier)

Is er op de herkomstlocatie in het verleden grond toegepast?*

Ja
Nee
Onbekend

Omschrijving toepassingslocatie

Adres*

Straat + huisnummer Woonplaats

Gemeente*

Bij welke gemeente hoort het adres?

Functiebeschrijving/huidig gebruik*

Beschrijf waar de locatie nu voor gebruikt wordt

Geeft de diepte van de ontgraving aan (meter min maaiveld)*

Zone op basis van de bodemkwaliteitskaart (deelgebied)*

Tot welke zone behoort de locatie op basis van de bodemkwaliteitskaart (zie link naar kaart bovenaan het formulier)

Partijgegevens

Nauwkeurige omschrijving van het type grond of baggerspecie

Grootte van de partij (kies een eenheid)

Ton
m3

Grootte van de partij (hoeveelheid in cijfers)

Vermelding van de kwaliteitsklassen waarin de partij is ingedeeld voor toepassen op of in de landbodem*

landbouw natuur
wonen
industrie
matig verontreinigd
sterk verontreinigd

Vermelding van de kwaliteitsklassen waarin de partij is ingedeeld voor PFAS

De toe te passen partij betreft

Grond
Baggerspecie

Specifieke kwaliteit van de partij, indien van toepassing

emissiearme grond
voor toepassen in een diepe plas geschikte grond
voor toepassen als afdeklaag in een diepe plas geschikte grond
voor toepassen als tarragrond (enkel toe te passen op landbodem)
niet van toepassing

Specifieke kwaliteit van de partij, indien van toepassing

emissiearme baggerspecie
voor toepassen in een diepe plas geschikte baggerspecie
voor toepassen als afdeklaag in een diepe plas geschikte baggerspecie
niet van toepassing

Concentraties, emissies, waarden en gehalten van relevante verontreinigende stoffen of relevante parameters en bodemvreemd materiaal, waarnaar aanvullend onderzoek is verricht en waarover de bodemkwaliteitskaart geen informatie geeft.

Aard en hoeveelheid bodemvreemd materiaal volgens de bodemkwaliteitskaart of eventueel uitgevoerd aanvullend onderzoek

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.